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《伤寒杂病论》对胃痞诊疗思路浅析

2017-11-22 17:03http://www.newlw.cn新论文网
摘要:以《伤寒杂病论》对脾胃病为依据,提出胃痞的中医病名,并对其病因、病机、证候、用药特点等进行了阐述与分析。胃痞以中气受制,升降失常,或痞或结为主要病机,胃痞辨证论治错综复杂,寻求病机、证候辨证机会转瞬即逝,决定了治则治法、处方用药的多样性。总以脾升胃降、脾健胃和、升清降浊、升阳补气为调中之策,对于胃痞诊治具有重要指导意义。而胃痞的未病防治才是影响预防,转归的关键所在。
  关键词:伤寒杂病论;胃痞;辨证论治;未病防治
  中图分类号:R256.32文献标志码:A
  文章编号:1007-2349(2013)08-0010-03
  《伤寒论》为治疗外感疾病的专著,是中医辨证论治、理法方药的鼻祖。然其对脾胃病的论述尚不被医家所重视。虽然有《辨太阳病脉证并治》专篇阐发,提出了中阳不足、外受风寒、内伤生冷为太阴本病;太阳病误下,中气受制,转属太阴;阳明病清下太过,伤及脾阳等病因病机。处方有理中丸、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等治疗方药。但这些认识还远不能满足临证所需。而散见于六经、有关脾胃痛论述的条文,对胃脘痛辨证论治思维却具有重要指导价值。如:“伤寒若吐若下后”,损伤脾阳,脾失健运,不能制水,则水饮上冲,出现:“心下逆满,气上冲胸”,致清阳不升,蒙闭清窍,因而:“起则头眩,脉沉紧”。柯琴注曰:“浮而紧者名弦,是风邪外伤。此沉紧之弦,是木邪内发。若遇粗工,鲜不认为真武病。”[1]此时需用茯苓桂枝白术甘草汤治疗。若更发汗,阳气愈伤,筋脉失养,“心下悸,头眩身瞤动,振振欲擗地者。”可与真武汤温阳利水。显然,《伤寒论》对胃脘痛诊治宜加以深入研究,兹将其诊治思路阐述如下。
  1胃痞病名与病因
  胃脘痛乃一种症状,其病位明确,然作为病名显然并不适宜。若将其病位、病机等包涵于病名中,把胃脘痛归属于“胃痞”范畴较为恰当。《伤寒论》阐述痞证成因云:“病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。”“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”但无论“病发于阳”还是“病发于阴”,其病位多在心下、胃、胸膈、胸胁,可能祸至脐下、少腹、胞宫,出现结胸证、痞证、脏结证、蓄水证、蓄血证等。临证时常见症状有:心下痞,按之濡;胁下拘急,按之心下满痛,脘腹痞闷,严重时腹满不减,减不足言;胃中不和,雷鸣切痛,干呕甚或呕吐;下利或大便难,小便不利等,而胃脘疼痛并非必然症状。其病机总以结、痞密切相关,故名胃痞。
  脾胃居中州,位在心下,为后天之本,气血生化之源,主治中央,脾升胃降、脾运胃化、气畅血枢、调摄有序,则胃气冲和:三焦气化功能承前启后、沟通上下、平衡左右、协调内外,与“不偏不倚”的中庸思想不谋而合。[2]各种原因致脾胃升降失常,阴阳失和,寒热交织,虚实夹杂等,均可出现胃痞。《伤寒论》论及胃痞,散见于六经病变。如:“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者”、“心中结痛”的栀子鼓汤证;“阳明之为病,胃家实也”;“心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬”的小柴胡汤证;“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬”;“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤”;“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热”等。
  而以症状论之,有“心下逆满,气上冲胸”的茯苓桂枝白术甘草汤证:“心下痛,按之石硬”、“从心下至少腹硬满而痛不可近”的大陷胸汤证;“正在心下,按之则痛,脉浮滑者”的小陷胸汤证;“心下痞”、“心下痞硬,噫气不除”、“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭”的诸泻心汤证;“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐”的附子粳米汤证;“按之心下满痛者,此为实也”、“呕不止,心下急,郁郁微烦”的大柴胡汤证;“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去”的柴胡桂枝汤证;“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒”的大建中汤证等等。“胃中不和,心下痞硬”、“当和胃气”的调胃承气汤证等。
  归纳胃痞成因,主要有以下几点:一是误诊误治。如:甘草泻心汤证所述:“伤寒中风,医反下之”,致脾胃空虚,表邪内陷,出现完谷不化,泻利日数十行,腹中雷鸣:气机痞塞,脾胃失于升降,阴阳失和,上热下寒,则心下痞硬而满,。干呕,心烦不得安。错上加错的是:“医见心下痞,复下之,其痞益甚。”上症非实热内结,乃脾胃气虚,邪气内陷,气机痞塞胃气上逆所致。故张仲景自注曰“但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。”二是外邪。如:“伤寒大下后,复发汗,心下痞。”是因治疗失序,胃气受伤,邪热内陷,滞塞中焦之故。然仍“恶寒者,表未解也”,当先解表,后治里。“解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”三为宿食。如:“下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”四责体质。如:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”“夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏,”“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”等。五责肝气郁结。如:跌阳是胃脉,主中焦。脉微示中阳不足;弦乃肝脉。脾胃虚寒,厥阴之气上逆,肝气乘脾可发腹痛。正如《金匮要略》言:“跌阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胁疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。”
  2胃痞病机与证侯
  综合《伤寒杂病论》对胃痞的认识,其病机主要有:一是脾胃不和,中气受制,上热下寒。如:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气”,邪气在上,寒邪在腹,寒凝气滞,则“腹中痛,欲呕吐也”;二是表寒里饮,或外邪犯胃。如:“伤寒表不解,心下有水气。”若表寒又加水饮内停,犯于肺胃,寒饮伏肺,发为小青龙汤证。然医不解其意,“伤寒,医下之,续得下利清谷不止。”此时阳气衰微,阴寒内盛,虽有身疼痛等表证未除,己无暇顾及解表,宜用四逆汤回阳救逆,逆回利止,仍身体疼痛者,复议治表。以桂枝汤为宜:三是误诊误治,脾阳不升,胃失和降。如:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”《医宗金鉴》注曰“医不以桂枝汤发之而反下之,因而邪陷入里,余无他证,惟腹满时痛者,此属太阴里虚痛也,故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表,而内调太阴之里虚也。若大满实痛,则属太阴熟化,胃实痛也,故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表,而内攻太阴之里实也。”[3]四是脾虚胃弱,正邪交争。如:表未解而里有热,“医反下之。”脾虚胃弱,正邪交争,正虚邪实。“动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊慑,阳气内陷,心下因硬。”五是肝胃气滞,枢机不利。如:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者。四逆散主之。”六是寒热错杂、虚实并存、水热互结,或结或痞。常见于诸泻心汤证。七是它脏受制,累及太阴。如:肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾阳虚等。如:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。”乃肾阳虚衰,水饮内停,气机失于升降而致,可出现“其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者”等或然症。应以真武汤主之;八是胃家实或寒实内结。如诸承气汤、火麻仁丸、大黄附子汤证等。如:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”
 3胃痞治法与方药
  胃痞辨证论治错综复杂,寻求病机、证候辨证机会转瞬即逝,决定了治则治法、处方用药的多样性。首先,脾胃气机雍滞,升降失常,多予诸泻心汤,达到寒温并用、辛开苦降、攻补兼施、升清降浊目的。随病机、证侯之变化,再视结、痞部位,灵活选择陷胸汤类、黄连汤、五苓散等;其次,依据脏腑辨证生克制化规律,结合胃痞病机、证侯特点,做到脾胃兼顾、脏腑同治,疏肝、养心、补肺并施,防患于未然。如桂枝甘草汤、四逆汤、茯苓桂枝白术甘草汤等系列方剂都体现了“二阳之病发心脾”的理念。[4]后世医家所创补中益气汤、归脾汤、保济丸、柴胡疏肝散等,亦是针对脾胃气机雍滞,升降失常,气血生化乏源而设。
  再者,中气受制、升降失常乃胃痞主要病机。治疗在乎调而非攻;需养而非泄;需疏而非通;需导而非滞:在于和而非补:贵乎顺气而非降气。总以脾升胃降、脾健胃和、升清降浊、升阳补气为治疗目的,或温、或补、或泻、或和、或清,或化瘀等,均以调中为主要治则。苦寒重浊、通腑泄热之品,中病即止。即使是通腑泄热的承气汤类,如服用大承气汤亦强调:“分温再服。得下,余勿服”。服用小承气汤时,“初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之”等等。
  最后,由误诊误治所出现胃痞的各种病证,散见于六经辨证中,需在临证时机园法活,灵活变通,“但见一证便是,不必悉具。”或心下痞满、或胃脘痛、或纳呆,肠鸣干呕、或泄泻、或便秘、或太息,心烦不得安、或“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞。”均可辨证选用诸泻心汤、调胃承气汤、火麻仁丸、大柴胡汤、真武汤、理中丸、乌梅丸等等。如:“太阳病,三日,发汗不解,蒸蒸发热者”,此为燥热内实,里热亢盛之征,故:“属胃也,调胃承气汤主之”,达泻热和胃、润燥软坚的目的。
  病案举例:患者杜某,男,28岁,于2007年5月21日来诊,门诊病案号:0705213。自诉在广东打工5年,两年前因饮食不节,出现脘腹痞闷,干呕纳呆,大便不实等。经泻立停、保济丸治疗症状痊愈。继则出现黑苔不除,余无不适。在深圳等地求治,诊为慢性浅表性胃炎。药以六味地黄丸肾气丸等中成药;或滋补肝肾、补肾壮阳:或健脾和胃、消食导滞;或通腑泻下、活血化瘀等,黑苔症状一直未除。来诊症见:黑苔主要布于中根部,腻而乏津,舌体偏胖,边尖红润,伴饮食不馨,口干不欲饮,脘痞肠鸣,腰膝酸软,面色萎黄,太息少寐,大便偏干,小便自调。脉弦而细。从既往诊疗过程分析:有辨为肝’肾不足者:有辨为饮食积滞者;有辨为瘀热在肠者,然皆罔效。《金匮要略》说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《心典》注曰:“是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中。”此病黑苔顽固不退,乃寒热错杂之邪痞塞于中,水热互结,脾胃升降失和而致。治当和中健脾,降逆消痞。半夏泻心汤加减:法夏20 g,黄芩15 g,干姜10 g,党参15 g,黄连10 g,大枣10枚,甘草10 g,苡仁30 g,波蔻15 g,瓜蒌壳30 g。上方5剂,2日1剂。10天后来诊,查黑苔己退,诉脘痞肠鸣已减,余症仍存。上方续用10剂,诸症已消,予参苓白术散善后1月。5年后随访,未再复发。
  4胃痞未病防治
  《伤寒杂病论》对胃痞未病防治思路,主要有四点:一是:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”正如《医宗金鉴》所言:“已病,己然之病也;未病,未然之病也。假如现在肝病,此已然之病也;肝病将来传脾,此未然之病也。”未病是在疾病发展过程中,相对于“已病”而言尚未表现出来临床症状,但医者可通过中医学基础理论去推测和预知的一类证侯称谓。如六经传变规律,脏腑生克制化关系,阴阳盛衰变化,温病的卫气营血及三焦辨证理论等,都可知“已病”而测“未病”。[5]二是误诊误治问题是产生脾胃气机失常的主要原因,病机证侯变化需:“观其脉症,知犯何逆,随证治之。”如:“太阳病,若吐,若下,若利小便,此亡津液。”津液亏损,胃肠干燥,化热成实,“胃中干燥,因转属阳明。”出现:“不更衣,内实,大便难”等胃肠因热化燥成实之侯。可与调胃承气汤或小承气汤等。若:“因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。”大便多初硬后溏,在加上:“明日又不大便,脉反微涩者”,里虚之象已现,当予攻补兼施或温通之法;三是:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解。”针对于胃痞防治而言,仍具重要价值。如:“柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。”此虽经误下,病情未变,但若出现:“心下满而硬痛者”,此为少阳邪热内陷入里,与水饮相结于上焦胸膈,需予大陷胸汤泻热逐水破结,“使上焦得通”:“但满而不痛者,此为痞”,宜半夏泻心汤和中降逆消痞,则“津液得下,胃气因和。”四是《伤寒杂病论.序》所言:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。”不但要辨别疾病本身出现的病情变化:误诊误治后病名、病机、证候有无改变:对预后转归产生了哪些不良后果等。且需高度重视影响疾病进程的各种因素。如:“太阴为病,脉弱,其人续自便利。设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”在论及桂枝汤煎服方法时,需:“咀热稀粥一升余,以助药力”等,充分体现了张仲景高度重视体质、饮食、病因、情志等变化,从而顾护胃气、注重养生的思想。
参考文献:
  [1]清.柯琴.伤寒来苏集[M].北京:学苑出版社,2009:32.
  [2]杨永龙.从五行学说到中庸思想—兼与陈达理同志商榷[J].中医杂志,2009,50(6):559~561.
  [3]清.吴溏.医宗余鉴[M].北京:人民卫生出版社,1973:212.
  [4]李峰,毛萌,马捷.心脾相关理论及其应用一脾胃学说传承与应用专题系列(6)[J].中医杂志,2012,53(15):1266~1268.
  [5]杨永龙.中医隐症与未病的关系探讨—兼与杨毅玲、李海聪同志商榷[J].中医杂志,2004,45(1):8~9.
  (收稿日期:2013-05-20)